有調(diào)查顯示，2015年全國公立醫(yī)院職工的年均工資性收入大約是8.9萬元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則更低，只有5.5萬元。面對骨感的現(xiàn)實，曾經(jīng)是優(yōu)中選優(yōu)的醫(yī)學生開始對成為一名醫(yī)生望而卻步。

　　薪酬，就是橫亙在理想與現(xiàn)實之間的那道“?！?。

　　破題公立醫(yī)院薪酬制度改革

　　醫(yī)生是整個醫(yī)療體系的核心資源，也是醫(yī)改的重中之重，但此前這個關鍵群體的價值卻被大大低估。如何讓薪酬體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)價值，如何讓醫(yī)院回歸“治病救人”的本位，如何既提高醫(yī)生收入又不增加患者負擔……都將是公立醫(yī)院薪酬改革亟待破解的難題。

　　“做醫(yī)生掙不到錢”，讓越來越多的年輕人不愿選擇這個行業(yè)，甚至有大量基層醫(yī)護人員正在流失。有調(diào)查顯示，2015年全國公立醫(yī)院職工的年均工資性收入大約是8.9萬元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則更低，只有5.5萬元。另一方面，陽光收入上不去，部分醫(yī)生不得不訴諸“灰色收入”，導致以藥養(yǎng)醫(yī)的問題難以破解。

　　長期以來，尤其兒科、外科等強度大、難度高的科室，人才匱乏更加嚴重。目前，我國每萬名兒童僅有5個兒科醫(yī)生，遠低于世界水平。一方面孩子疾病變化較快，不能準確表達病情，無形中增加了醫(yī)生的工作量；但兒科醫(yī)生的待遇收入?yún)s只有內(nèi)、外大科室的60%到70%。

　　眾所周知，醫(yī)生是整個醫(yī)療體系的核心資源，也是醫(yī)改的重中之重，但此前這個關鍵群體的價值卻被大大低估。自2013年十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出要建立適應醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度以來，這一旨在“讓醫(yī)生恢復到看病的本位，心無旁鶩地看病”的機制建設正式提上日程，長期被抑制的公立醫(yī)院醫(yī)護人員待遇有望改善，而大處方大檢查、商業(yè)賄賂、醫(yī)患沖突等一系列“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下的痼疾或?qū)⒁虼说玫郊偨狻?/p>

　　人社部、財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局四部門近日聯(lián)合公布了《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（下稱《意見》）。公立醫(yī)院將實行薪酬制度改革，允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破“現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”這道天花板，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。

　　業(yè)內(nèi)專家認為，公立醫(yī)院首先要完成政府基本醫(yī)療的工作。在這次特別規(guī)定薪酬分配的時候，要制定公益性任務完成指標的導向。必須首先做基本醫(yī)療的完成，包括預防保健、社區(qū)做分級診療。這個指標在公立醫(yī)院非常重要。

　　優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)先行試水

　　據(jù)記者了解，過去公立醫(yī)院一直執(zhí)行事業(yè)單位統(tǒng)一的工資制度、工資政策和工資標準，但現(xiàn)行工資制度已經(jīng)不能完全適應改革發(fā)展形勢的要求。

　　每周門診一百人、每年上手術兩百臺、主管住院患者400人次，這是北京某三甲醫(yī)院醫(yī)生李文淑過去三年的工作量。然而，李文淑坦言，大部分她這樣的年輕大夫，收入都不高，“一個月3000多塊錢的工資，在北京基本生活都保障不了” 。

　　3000元的工資，是全國大部分剛?cè)肼氠t(yī)生的收入水平。事實上，我國整個醫(yī)生群體的平均收入較其他行業(yè)也相對靠后。統(tǒng)計顯示，2015年我國公立醫(yī)院職工年均工資性收入為8.9萬元，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)僅為5.5萬。醫(yī)生的收入，與教育程度、職業(yè)含金量、工作強度嚴重不匹配。

　　按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和收入分配制度改革的要求，此次出臺了《意見》，以一年為期，在部分城市探索建立適應我國特點的公立醫(yī)院薪酬制度。

　　此次開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的基本原則是堅持激勵與約束相結(jié)合；堅持按勞分配與按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合；堅持動態(tài)調(diào)整與合理預期相結(jié)合。

　　公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的主要內(nèi)容是優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)。《意見》提出，要結(jié)合公立醫(yī)院公益性定位、工作特點和本地實際，以及不同公立醫(yī)院的功能定位和醫(yī)、護、技、藥、管等不同崗位職責要求，合理確定公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務人員長期激勵。完善崗位績效工資制，有條件的可探索實行年薪制、協(xié)議工資制等多種模式。

　　《意見》要求，完善公立醫(yī)院薪酬正常調(diào)整機制，以增加知識價值為導向進行分配，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，調(diào)動他們的積極性。人力資源社會保障、財政部門根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、財政狀況、工作量、服務質(zhì)量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結(jié)果等，“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后、主要用于人員獎勵”，穩(wěn)步提高醫(yī)務人員薪酬水平。

　　在現(xiàn)有水平基礎上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫(yī)療服務收入在醫(yī)院總收入中的比例。穩(wěn)步提高醫(yī)務人員薪酬水平，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

　　同時還要推進公立醫(yī)院主要負責人薪酬改革。公立醫(yī)院主管部門根據(jù)公立醫(yī)院考核評價結(jié)果、個人履職情況、職工滿意度等因素，合理確定醫(yī)院主要負責人的薪酬水平。公立醫(yī)院主要負責人薪酬水平應高于本院平均薪酬水平，并與本院職工薪酬水平保持合理關系。鼓勵公立醫(yī)院主管部門對公立醫(yī)院主要負責人探索實行年薪制。

　　由此，公立醫(yī)院分配自主權(quán)將得到落實，公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)進行自主分配。醫(yī)院制定績效分配辦法要充分體現(xiàn)醫(yī)、護、技、藥、管等不同崗位差異，兼顧不同學科之間的平衡，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業(yè)務骨干和作出突出成績的醫(yī)務人員傾斜，向人民群眾急需且專業(yè)人才短缺的專業(yè)傾斜，體現(xiàn)知識、技術、勞務、管理等要素的價值，避免大鍋飯。適當提高低年資醫(yī)生薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員薪酬待遇，推動公立醫(yī)院編制內(nèi)外人員同崗同薪同待遇。嚴禁向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤。

　　此次改革將先行試點，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫(yī)改試點省區(qū)各選擇3個市（州、區(qū)），除西藏外的其他省區(qū)各選擇1個公立醫(yī)院綜合改革試點城市進行試點。

　　中國社科院人口與勞動經(jīng)濟研究所長張車偉認為，此次改革試點給了醫(yī)療機構(gòu)更大的財務分配權(quán)，有利于醫(yī)院內(nèi)部的科學管理，發(fā)揮醫(yī)生的積極性，“沒有按照現(xiàn)在事業(yè)單位職級、職務，國家規(guī)定得比較死的工資標準來發(fā)，實際上是給我們比較大的靈活性。這可以通過市場手段、為老百姓提供醫(yī)療服務獲得合理的收入，在這個范圍內(nèi)，可以比較靈活自主，按照貢獻大小來發(fā)放。對于提高我們的醫(yī)療服務的水平，搞好醫(yī)藥分開，都是有至關重要的意義?！?/p>

　　以北京沒改變前為例，普通門診的掛號費用在10元左右，平均每個病人診療需要花費15分鐘；同樣的15分鐘，男士去理發(fā)店理發(fā)，則至少需要花30塊錢。陽光收入上不去，讓部分醫(yī)生不得不訴諸“灰色收入”，導致以藥養(yǎng)醫(yī)的問題難以破解?！兑庖姟分小爸鸩教岣咴\療、護理、手術等醫(yī)療服務收入在醫(yī)院總收入中比例”的要求，不僅將鼓勵醫(yī)生深耕醫(yī)療業(yè)務，更將助力于“醫(yī)藥分開”。

　　提高收入先給醫(yī)生“松綁”

　　提高醫(yī)生收入是否意味著醫(yī)療費用上漲？采訪中記者了解到，一些地方在薪酬改革實踐中，并未增加患者的醫(yī)療自付支出。數(shù)據(jù)顯示，2015年，成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)務人員平均工資較2012年增加13%；而該院的“藥占比”較2012年下降6.87%；抗菌藥物采購價格平均下降56%，共實現(xiàn)藥品讓利1527萬元；門診、住院患者次均費用分別為131.17元、5557.89元，均低于成都市區(qū)級公立醫(yī)院平均水平。

　　一些地方將醫(yī)療費用調(diào)整納入醫(yī)保報銷范圍，避免增加患者負擔。針對兒科醫(yī)生收入低的情況，廣東于2017年上半年全面提高6歲以下兒童相關醫(yī)療服務項目價格，加收幅度不超過30%。廣東省衛(wèi)生計生委副主任黃飛表示，加價的項目包括公立醫(yī)院為6歲及以下兒童提供的臨床診斷、一般治療操作和臨床手術治療等基本醫(yī)療服務項目。調(diào)整后的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。

　　業(yè)內(nèi)專家建議，建立符合行業(yè)特色的薪酬體系首先要給醫(yī)務人員“松綁”，學醫(yī)投入高、時間長、回報低、工作強度大，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生人才“引不進、留不住”的問題較為突出，主要原因是基層醫(yī)院財政投入不足，公立醫(yī)院逐利化現(xiàn)象嚴重，醫(yī)務人員生存壓力較大，公立醫(yī)院公益性得不到充分體現(xiàn)。這次文件還明確要求，嚴禁向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤，這也明確釋放出給醫(yī)務人員“松綁”的信號，但關鍵是如何體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術價值，合理核定薪酬水平，讓醫(yī)務人員在不逐利的情況下，個人收入水平不降低，甚至有所提高，才是改革成敗的善意之舉，關鍵所在。

　　“改革醫(yī)務人員薪酬制度，總體提升薪酬水平，規(guī)范崗級薪酬差距，已經(jīng)是當務之急。有一些人擔憂醫(yī)療行業(yè)提高薪酬，可能導致其他公共事業(yè)單位的平衡問題?！拔艺J為，建立與醫(yī)療行業(yè)特征相符合的薪酬制度，必然是經(jīng)過科學嚴密論證后的決策，一些擔憂沒有必要，甚至可能影響公立醫(yī)院改革進程。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生財政與績效研究室主任應亞珍對記者表示，能不能通過制度創(chuàng)新，讓醫(yī)生得到體面的陽光收入，走出被詬病的“灰色收入”陰影，回歸“看病救人”的職業(yè)本性，考驗著醫(yī)改政策的執(zhí)行力。

　　如何建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，正是目前公立醫(yī)院改革的一個難題。

　　應亞珍表示：“醫(yī)改進程中，如果醫(yī)生參與改革的積極性不能被有效調(diào)動，改革就難以順利推進，改革成效自然會受影響。建立新的薪酬制度，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，規(guī)范激勵機制，是調(diào)動他們積極參與改革的核心措施?！?/p>

　　應亞珍分析稱，“人”是一切制度的核心，是討論問題的基本前提。只有建立科學合理的薪酬體系，吸引更多優(yōu)秀人才進入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，才能從根本上緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的問題，也才具備加強行業(yè)監(jiān)管、醫(yī)生服務行為監(jiān)管、建立醫(yī)生職業(yè)評鑒制度的基礎條件。

　　“科學設計基礎工資與獎金的比例關系，保障醫(yī)務人員基本收入待遇，處理好保障與激勵的關系。同時，在建立績效考核與收入分配機制時，必須以公益性、服務效率和服務質(zhì)量為目標導向，實施有效的激勵與約束。”應亞珍說，“必須充分考慮醫(yī)療服務的復雜性和不確定性，既要調(diào)動服務積極性，實施有效激勵，保證薪酬總額達到一定水平，也要做到總額‘封頂’，設定‘天花板’，把利益關在‘籠子里’，實現(xiàn)利益‘硬約束’，堅決避免服務收入越高，人員收入水平就能無限制提高的做法?！?/p>