2019年12月實施健康保險管理辦法 附新修訂版全文

• 2019年11月13日 LiuMingYue來源：中國銀保監(jiān)會 647 37
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我國健康保險市場快速發(fā)展讓我國經濟社會有了長足發(fā)展，近日中國銀保監(jiān)會發(fā)布新修訂的《健康保險管理辦法》發(fā)布了，《辦法》指出鼓勵保險公司將信息技術、大數(shù)據等應用于健康保險產品開發(fā)、風險管理、理賠等方面，提升管理水平。

保險公司應當詳細報告已發(fā)生未報案未決賠款準備金的基礎數(shù)據、計算方法和參數(shù)設定，并說明基礎數(shù)據來源、數(shù)據質量以及準備金計算結果的可靠性。

保險公司總精算師判斷數(shù)據基礎不能確保計算結果的可靠性，或者相關業(yè)務的經驗數(shù)據不足3年的，應當按照不低于該會計年度實際賠款支出的10%提取已發(fā)生未報案未決賠款準備金。

第五十條 對于短期健康保險業(yè)務，保險公司應當提取未到期責任準備金。

短期健康保險提取未到期責任準備金，可以采用下列方法之一：

(一)二十四分之一毛保費法(以月為基礎計提);

(二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計提);

(三)根據風險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任準備金不得低于方法(一)和(二)所得結果的較小者。

第五十一條 短期健康保險未到期責任準備金的提取金額應當不低于下列兩者中較大者：

(一)預期未來發(fā)生的賠款與費用扣除相關投資收入之后的余額;

(二)在責任準備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。

未到期責任準備金不足的，應當提取保費不足準備金，用于彌補未到期責任準備金和前款兩項中較大者之間的差額。

第五十二條 本辦法所稱責任準備金為業(yè)務相關報告責任準備金，財務報告責任準備金、償付能力報告責任準備金的計提按照財政部和銀保監(jiān)會的相關規(guī)定執(zhí)行。

第五十三條 長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照銀保監(jiān)會的有關規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條 保險公司應當按照再保前、再保后分別向銀保監(jiān)會報告準備金提取結果。

第六章 健康管理服務與合作

第五十五條 保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。

第五十六條 保險公司開展健康管理服務的，有關健康管理服務內容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務合同。

第五十七條 健康保險產品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。

超出以上限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務價格。

第五十八條 保險公司經營醫(yī)療保險，應當加強與醫(yī)療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作，為被保險人提供優(yōu)質、方便的醫(yī)療服務。

保險公司經營醫(yī)療保險，應當按照有關政策文件規(guī)定，監(jiān)督被保險人醫(yī)療行為的真實性和合法性，加強醫(yī)療費用支出合理性和必要性管理。

第五十九條 保險公司應當積極發(fā)揮健康保險費率調節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出。

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