廣西醫(yī)保支付方式改革出臺(tái) 未來(lái)幾年參保人看病報(bào)銷的形式大變

• 2017年10月25日 GuoMeng來(lái)源：南國(guó)早報(bào) 744 44
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近日，自治區(qū)政府辦公廳印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》)。根據(jù)《方案》，我區(qū)將全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

近日，自治區(qū)政府辦公廳印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》)。根據(jù)《方案》，我區(qū)將全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。此外，還將完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。未來(lái)幾年里，參保人看病報(bào)銷的形式，將迎來(lái)大變化

廣西醫(yī)保支付方式改革出臺(tái) 未來(lái)幾年參保人看病報(bào)銷的形式大變

醫(yī)保支付方式要以按病種付費(fèi)為主

《方案》提出，要用一年左右的時(shí)間，在全區(qū)基本醫(yī)保所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展基本醫(yī)保付費(fèi)總額控制工作。在此基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋我區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

根據(jù)《方案》，我區(qū)將用兩年左右的時(shí)間，在自治區(qū)本級(jí)和各設(shè)區(qū)市實(shí)行按病種付費(fèi)的病種達(dá)到100種以上。

《方案》表示，將優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行試點(diǎn)。具體100種以上的病種，由自治區(qū)根據(jù)實(shí)際，組織專家論證后確定。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的日間手術(shù)病種，原則上按病種付費(fèi)。

按病種收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，則按國(guó)家有關(guān)部門發(fā)布的病種臨床路徑，參考既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(含日間手術(shù)病種)包括患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，原則上實(shí)行最高限價(jià)管理。在病種費(fèi)用外不得另行收費(fèi)。

完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式

當(dāng)前，按人頭、按床日付費(fèi)在我區(qū)也有實(shí)行，《方案》提出要進(jìn)一步予以完善。門診統(tǒng)籌實(shí)施按人頭付費(fèi)，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)也可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)不具備實(shí)行按病種或按人頭付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可實(shí)行總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)。

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)特點(diǎn)和服務(wù)范圍，對(duì)于精神病、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，實(shí)行按床日付費(fèi)。合理確定平均住院日的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各類住院疾病不同床日段的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按住院床日累計(jì)計(jì)算每例住院病人付費(fèi)額。

另外，選擇在柳州市開(kāi)展試點(diǎn)，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。根據(jù)疾病分類編碼將疾病進(jìn)行合理分組，按照既往各病組治療平均成本確定其成本系數(shù)，并依據(jù)其系數(shù)確定各病組的點(diǎn)數(shù)。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)包括醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)相對(duì)成熟后，可逐步減少或取消單病種付費(fèi)。

養(yǎng)生保健消費(fèi)不得納入醫(yī)保

未來(lái)，我區(qū)將按照醫(yī)保基金支出總額，確定對(duì)每一種付費(fèi)方式的付費(fèi)總額控制指標(biāo)。同時(shí)，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預(yù)撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)總額控制指標(biāo)與其定點(diǎn)服務(wù)考評(píng)結(jié)果掛鉤，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余額度與超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法。

此外，我區(qū)還將探索統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的人財(cái)物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)聯(lián)體的付費(fèi)總額預(yù)付試點(diǎn)管理。有條件的地區(qū)可探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。

《方案》表示，公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)開(kāi)展定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保慢性病用藥供應(yīng)試點(diǎn)，患者可憑電子處方選擇購(gòu)藥。

將監(jiān)控延伸到醫(yī)務(wù)人員

推進(jìn)醫(yī)保支付改革后，如何管好用好醫(yī)?；?、保障參保人的權(quán)益，將面臨新的課題。為此，我區(qū)將通過(guò)建立和完善全區(qū)統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)，將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控延伸到醫(yī)務(wù)人員;推廣智慧醫(yī)保，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用審核流程，將信息化監(jiān)控前移，力爭(zhēng)做到事前提示、事中監(jiān)督，并將事后監(jiān)督與事中監(jiān)督相結(jié)合。

此外，對(duì)按病種付費(fèi)的，重點(diǎn)監(jiān)管診斷升級(jí)、分解住院等行為;對(duì)按人頭付費(fèi)的，重點(diǎn)監(jiān)管減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為;對(duì)按床日付費(fèi)的，重點(diǎn)監(jiān)管無(wú)故延長(zhǎng)患者住院日、隨意放寬患者住院指征等行為。

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