各地相繼取消基層收支兩條線管控瓶頸，為之叫好，對(duì)于推動(dòng)強(qiáng)基層必將發(fā)揮重大作用，同時(shí)也會(huì)引發(fā)“五大巨變”。

　　收支兩條線起源

　　“收支兩條線管理”，起始于2009年底基層醫(yī)改開(kāi)啟的 “回歸公益性制度創(chuàng)新”安徽醫(yī)改模式，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行以“核定任務(wù)、核定支出、績(jī)效考核補(bǔ)助”為核心的“收支兩條線”管理，這一措施明確對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由財(cái)政經(jīng)費(fèi)兜底保障，在強(qiáng)化政府職能、保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性方面發(fā)揮了重要作用，典型的行政為導(dǎo)向的管理思維模式。并且上升到國(guó)家政策層面，在全國(guó)推行。作為發(fā)源地的安徽，2015年2月起，在政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再實(shí)行“收支兩條線”管理，全面推行財(cái)政經(jīng)費(fèi)定向補(bǔ)助等新政策。

　　今年湖北省政府出臺(tái)《進(jìn)一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的意見(jiàn)》，明確政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再實(shí)行“收支兩條線”管理，鞏固完善多渠道補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理辦法。今年各地相繼陸續(xù)宣布取消“收支兩條線”。

　　收支兩條線”管理方式，有效配合了基本藥物制度的推行，在很大程度上遏制了基層醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)收沖動(dòng)，能夠減少基層患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但隨著改革的深入，“收支兩條線”的弊端也逐漸暴露，如績(jī)效分配差距小、醫(yī)務(wù)人員工作積極性受影響等。

　　收支兩條線不利于調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性

　　“收支兩條線管理”存在的不足：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的同崗位的工作人員的都擁有固定的工資水平和待遇，打擊了優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員這部分醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，導(dǎo)致逆向選擇。收支兩條線制度基本上是計(jì)劃管控為主，一些地方基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線，或者采取財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，部分地方把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在編人員工資，財(cái)政打卡發(fā)放，造成在編人員的身份優(yōu)勢(shì)，可以衣食無(wú)憂的獲取工資薪水，在編員工認(rèn)為工資是國(guó)家給的，醫(yī)院管理在編員工缺乏看工資的管理權(quán)，造成醫(yī)院內(nèi)部管理困難重重。與編外員工相比優(yōu)勢(shì)比較明顯，不能實(shí)行同工同酬?？?jī)效工資嚴(yán)格限制，造成新一輪吃大鍋飯，平均主義，醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資與基本工資相比，比例很低，缺乏激勵(lì)性，直接影響積極性的發(fā)揮，特別是在醫(yī)生資源缺乏的現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)生工作的主動(dòng)性不高。

　　收支兩條線導(dǎo)致效率不高醫(yī)療服務(wù)能力下降

　　收支兩條線管理，由于過(guò)分重視公共衛(wèi)生服務(wù)，疲于應(yīng)付檢查，工作效率不高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)重視不夠，一些地方甚至提出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要看病，只要做好公共衛(wèi)生服務(wù)就行，厚此薄彼的管理導(dǎo)向造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力下降，沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)能力做后盾，單純的公共衛(wèi)生服務(wù)成為無(wú)本之木，無(wú)水之源，弊端明顯。

　　收支兩條線擴(kuò)大了二三級(jí)醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”

　　收支兩條線管理，對(duì)用藥限制，設(shè)備購(gòu)置限制，沒(méi)有醫(yī)療設(shè)備，造成許多診療項(xiàng)目不能開(kāi)展，醫(yī)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能充分發(fā)揮能力，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)意愿下降，推諉轉(zhuǎn)診診病人，二級(jí)醫(yī)院得到了較快的發(fā)展，二級(jí)醫(yī)院的病人增加，與收支兩條線實(shí)施正相關(guān)，三級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，與醫(yī)保次均費(fèi)用控制正相關(guān)。

　　取消收支兩條線醫(yī)療格局將現(xiàn)“五大巨變”

　　國(guó)務(wù)院2016年4月6日常務(wù)會(huì)議，確定了2016年深化醫(yī)改六大重點(diǎn)，第五是完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度，鼓勵(lì)試點(diǎn)城市制訂公立醫(yī)院績(jī)效工資總量核定辦法，建立與崗位職責(zé)和業(yè)績(jī)相聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制，凸顯醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。強(qiáng)基層必須打破收支兩條線，一旦推行績(jī)效工資制度，釋放基層醫(yī)生的積極性，基層醫(yī)療服務(wù)能力會(huì)得到“恢復(fù)”和提升，必然影響醫(yī)療格局“巨變”。

　　巨變一：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)煥發(fā)生機(jī)

　　打破收支兩條線，實(shí)行績(jī)效工資制度，給以充足的自主權(quán)，打破平均主義吃大鍋飯，獎(jiǎng)勤罰懶，醫(yī)務(wù)人員積極性被激發(fā)，基層醫(yī)療逐步煥發(fā)生機(jī)。

　　巨變二：患者逐步回流

　　隨著醫(yī)務(wù)人員積極性調(diào)動(dòng)，加之健康檔案的管理，鄉(xiāng)村一體化管理的天然壟斷優(yōu)勢(shì)，還有收費(fèi)價(jià)格優(yōu)勢(shì)，努力提升醫(yī)療服務(wù)能力，患者會(huì)逐步回流。

　　巨變?nèi)捍筢t(yī)院虹吸效應(yīng)降低

　　原來(lái)的大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，其實(shí)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員積極性不高，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，干多干少一個(gè)樣有關(guān)，大醫(yī)院與基層存在競(jìng)爭(zhēng)與合作關(guān)系，收支兩條線只有合作轉(zhuǎn)診病人沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)，一旦打破就存在競(jìng)爭(zhēng)。

　　巨變四：好醫(yī)生原意到基層

　　打破收支兩條線，同時(shí)還需要打破用藥限制，診療范圍限制，醫(yī)保報(bào)銷限制，在基層一樣可以憑本事拿高工資，就可以留住和穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員，好的醫(yī)生才會(huì)有意愿到基層，

　　巨變五：醫(yī)院運(yùn)行效率大大提升

　　打破收支兩條線，通過(guò)實(shí)行譽(yù)方醫(yī)管工作量效能績(jī)效工資制度，把公共衛(wèi)生工作量與醫(yī)療服務(wù)工作量綜合積分平衡，通過(guò)效能考核，工作效率將會(huì)大大提升，綜合醫(yī)改目標(biāo)才能落到實(shí)地。

　　收支兩條線是計(jì)劃管控思維，面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，出現(xiàn)了很多的失靈，醫(yī)改沒(méi)有成功的模式可以借鑒，打破收支兩條線也不是一刀切，對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)，收支兩條線還是積極有效的，應(yīng)該因地制宜，在宏觀調(diào)控的前提下，發(fā)揮市場(chǎng)作用，才能探索出國(guó)情的醫(yī)改之路，我們不能再折騰。